Атопический дерматит у новорождённых детей

Причины развития атопического дерматита

Одним из наиболее значимых факторов риска развития атопического дерматита у детей является генетическая предрасположенность. Если ни один родитель не страдает атопией, риск у младенца составляет около 10–15%, если один родитель — 20–40%, если оба — 40–80% При этом выявляют не конкретный диагноз, а общую склонность: у родителей может быть астма или поллиноз, у ребенка — именно атопический дерматит.

Также дети могут наследовать патогенные варианты гена филаггрина (FLG). Филаггрин — это ключевой структурный белок эпидермиса, участвующий в формировании кожного барьера и продукции натурального увлажняющего фактора. В таком случае симптомы проявляются раньше, заболевание протекает в более тяжелой форме с частыми обострениями. Однако такие варианты гена не означают точное развитие атопического дерматита, и в 60% случаев детям с таким геном не требуется лечение.

Еще одна причина — нарушения в работе иммунной системы у детей, связанные с избыточной выработкой Th-2 клетками цитокинов IL-4, IL-13 и IL-31. Они возникают в ответ на барьерный дефект, аллерген или механическую травму, при этом внешние факторы не приводят к развитию атопического дерматита у детей — они могут лишь запустить или обострить заболевание. К таким внешним факторам относятся:

Сухой воздух в помещении

Особенно в отопительный сезон повышает потерю влаги из кожи у детей.

Избыточное потоотделение

Из-за чрезмерного укутывания, синтетических тканей, не впитывающих влагу, раздражается кожа, активируется зуд.

Частое купание

Без последующего увлажнения жесткая вода, агрессивное мыло смывают защитную гидролипидную мантию кожи.

Загрязненный воздух 

Твердые частицы, летучие органические соединения и другие аллергены из воздуха нарушают барьерную функцию и иммунный ответ.

Повышать риск заболевания у детей могут и другие факторы: например, проживание в городской среде, особенно в небольшой семье, ограниченный контакт с разнообразной микробиотой в раннем возрасте.

Виды атопического дерматита у детей

В русскоязычной литературе выделяют эритематозно-сквамозную, себорейную и нуммулярную (монетовидную) формы. Для эритематозно-сквамозной характерны сухая, розово-красная кожа с мелким шелушением на щеках, лбу, волосистой части головы, сопровождающимся умеренным или сильным зудом.

Себорейная форма напоминает жирными желтоватыми чешуйками себорейный дерматит, что иногда затрудняет диагностику. Она может возникать уже на 2–3-й неделе жизни младенца, распространяясь на лбу, за ушами, в волосистой части головы. При нуммулярной (монетовидной) форме кожные высыпания выглядят округлыми бляшками в виде четко очерченных монет, часто мокнут, склонны к длительному течению.

Также выделяют временные варианты проявления атопического дерматита — экземы:

• Ранняя проходящая: она начинается до 2 лет и полностью проходит к 3–4 годам. Это самый частый вариант среди детей с экземой. 

• Ранняя стойкая: тоже начинается до 2 лет, но сохраняется до школьного возраста и дольше. Чаще встречается, если оба родителя страдают аллергией, дети с этим типом имеют повышенный риск развития пищевой непереносимости, астмы в будущем.

• Поздняя: начинается у детей после 2 лет, чаще сочетается с аллергическим ринитом и может быть частью атопического марша.

Симптомы атопического дерматита у малышей

Основной и самый мучительный симптом в разном возрасте — зуд. Он усиливается после горячей ванны, потоотделения, контакта с шерстяной или синтетической одеждой, а также в условиях сухого воздуха. С ним ребенок часто плачет без видимой причины, трется лицом о подушку, простыню или одежду, пытается расчесывать себя. Он плохо засыпает, часто просыпается ночью, а во время кормления может ерзать.

Второй симптом дерматита — сухость. Она может отмечаться по всему телу, даже вне участков высыпаний. Они становятся красными, с нечеткими границами, а кожа — шершавой на ощупь, может шелушиться. В острой фазе она может слегка отекать, покрываясь мелкими пузырьками. При обострении из них может выделяться прозрачная жидкость, которая образует корочки при подсыхании. Это нормальное проявление экземы, а не обязательно признак инфекции.

Третий симптом заболевания — царапины, ссадины, иногда небольшие кровоточащие ранки, которые появляются из-за того, что дети себя расчесывают.

После стихания высыпаний могут оставаться более темные или светлые участки — поствоспалительные гипер- или гипопигментации, которые со временем обычно возвращаются в норму.

Диагностика атопического дерматита

Атопический дерматит —  это клинический диагноз, который врач ставит на основании осмотра кожи ребенка и беседы с родителями. Поэтому специальных анализов, которые бы точно подтвердили экзему, не существует. При диагностике врач обращает внимание на внешний вид сыпи, ее расположение, присутствие зуда, давность высыпаний, наличие аллергических заболеваний в семье: экземы, астмы, ринита у родителей, братьев или сестер.

В большинстве случаев анализы крови не нужны для подтверждения дерматита. Но если надо исключить другие заболевания, есть подозрение на аллергию на продукты либо экзема очень тяжелая, не поддающаяся стандартному лечению, врач может назначать анализы.

Аллергопробы назначаются тоже только при подозрении на пищевую аллергию — если у младенца были четкие реакции после употребления определенного продукта: сыпь, отек, рвота в течение 2 часов после еды, либо при среднетяжелой или тяжелой экземе, которая не улучшается, несмотря на правильный уход и назначенное лечение для его возраста. Биопсия практически никогда не требуется. Исключением для диагностики может быть только подозрение на другое кожное заболевание.

Лечение атопического дерматита у детей

Атопический дерматит (экзема) хорошо поддается контролю при правильном ежедневном уходе. Его основой является применение увлажняющих и противовоспалительных средств по назначению врача. Увлажнение должно быть не менее 1–2 раз в день и дополнительно по мере необходимости. Обязательно делать это сразу после купания, в течение 3–5 минут, пока кожа еще слегка влажная. Наносить бальзамы, мази, кремы, лосьоны, гели следует на все тело, включая участки без высыпаний.

«Выбирайте увлажняющие средства без отдушек, ароматизаторов: ищите на этикетке «fragrance-free» или «без отдушек»; красителей, эфирных масел: лаванды, чайного дерева; натуральных масел в чистом виде: кокосового, оливкового».

Полезные компоненты в составе:

• церамиды — липиды, которые входят в состав кожного барьера

• вазелин (петролатум) — создает защитную пленку, предотвращая потерю влаги

• глицерин — притягивает и удерживает воду 

• диметикон — мягкий защитный компонент

• минеральное масло — смягчает 

Помимо увлажнения, младенцу могут назначить гормональные кремы и мази для нанесения на воспаленные участки. Они быстро снимают воспаление, покраснение, зуд. Их выбор зависит от возраста ребенка, локализации и выраженности воспаления. Препараты наносятся тонким слоем 1–2 раза в день только на воспаленные участки. Курс лечения обычно составляет 5–14 дней, затем — по рекомендации врача.

Для чувствительных зон (лицо, складки, зона подгузника) или для длительного применения детям часто назначаются негормональные противовоспалительные препараты: такролимус, пимекролимус. Они не вызывают истончения кожи, в первые дни применения могут вызывать легкое жжение, но оно обычно проходит. Если экзема часто обостряется в одних и тех же местах, врач может рекомендовать «проактивное» лечение: нанесение лечебного крема на эти участки 2 раза в неделю даже в отсутствии высыпаний, что значительно снижает частоту обострений.

Косметика для атопичной кожи детей

Помимо лечения, в любом возрасте важен поддерживающий уход. Особенно важно не прекращать его, даже когда обострение экземы стихло. В ремиссии он строится на трех принципах:

• ежедневное увлажнение

• бережное очищение

• профилактика

Ежедневное увлажнение

Оно восстанавливает и поддерживает кожный барьер, снижает потерю влаги, уменьшает частоту обострений и потребность в гормональных кремах. Для ухода подойдет линейка Atoderm от BIODERMA: например, липидовосстанавливающий бальзам. Его густая текстура с низким содержанием воды и высоким процентом липидов клинически рекомендуется детям с экземой. В состав бальзама входят компоненты, направленные на восстановление защиты, уменьшение сухости. Он не содержит отдушек, что соответствует рекомендациям всех основных дерматологических обществ, подходит для ежедневного нанесения на все тело, в том числе на лицо.

Бережное очищение

При высыпаниях рекомендованы мягкие формулы без мыла, с нейтральным или слабокислым водородным показателем (pH), без отдушек. Например, очищающий гель или масло для душа Atoderm от BIODERMA, которые не вызывают сухости, подходят для ежедневного купания. 

Профилактика атопического дерматита у детей

Она включает в себя несколько правил, в том числе по выбору одежды, купанию, влажности воздуха в помещении, питанию. Это позволяет уменьшить симптомы, а в будущем частоту обострений заболевания.

Выбор одежды

Она напрямую контактирует с кожей малыша и может как защищать ее, так и раздражать. Хлопок — самый распространенный, но не единственный вариант. Рекомендуются мягкие, гладкие, хорошо пропускающие воздух ткани, такие как хлопок, бамбук, лиоцелл, некоторые современные синтетические ткани с гладкой структурой.

Следует избегать обычной шерсти, жесткой синтетики, тесной одежды, а также не использовать постоянно специальную одежду с серебряными нитями, антимикробной обработкой или лечебными волокнами, так как убедительных доказательств ее преимуществ нет.

«Перед первым использованием стирайте новую одежду порошком или гелем без отдушек и красителей, чтобы удалить химические вещества с производства. Включайте дополнительное полоскание, чтобы полностью удалить остатки стирального порошка. Не используйте кондиционеры для белья с ароматизаторами. Срезайте бирки, ярлыки с одежды, также оптимальным вариантом будет одежда со швами «наружу».

Купание

Большинство детских дерматологов рекомендуют ежедневное купание в теплой, но не горячей воде не более 5–10 минут, чтобы не пересушивать кожу. Используйте мягкое очищающее средство без мыла (синдет) с нейтральным или слабокислым водородным показателем (pH) без отдушек, красителей, эфирных масел. 

Наносите его только на загрязненные участки: складки, зону подгузника, а не на все тело. Не используйте мочалки и губки — они вызывают раздражение.

После купания аккуратно промокните тело мягким полотенцем, не растирая, и нанесите увлажняющий крем или бальзам, «запирая» внутри влагу. Если врач назначил лечебный крем, сначала нанесите его на проблемные участки, а затем увлажняющий крем на все тело.

Влажность воздуха

Используйте увлажнитель воздуха в детской комнате, особенно в сезон отопления, так как сухой воздух пересушивает кожу, усиливая зуд. Оптимальная влажность в комнате — 40–60%, температура — 18–21 °C. Лучше одевайте ребенка в несколько тонких слоев, чем в один толстый. Также при заболевании полностью исключите контакт с табачным дымом: не курите в квартире и не позволяйте другим курить рядом с малышом.

Питание

Нет доказательств, что ограничительные диеты мамы во время беременности или кормления грудью предотвращают экзему у ребенка. Поэтому не надо исключать как потенциальные аллергены молоко, яйца, орехи или другие продукты из своего рациона —  это не поможет предотвратить экзему, но способно привести к дефициту питательных веществ.

Что делать для профилактики обострений

Если диагностика уже показала у малыша атопический дерматит, самый важный и доказанный способ профилактики заболевания помимо лечения — ежедневное увлажнение. Регулярное использование эмолентов снижает сухость, уменьшает выраженность симптомов, позволяя реже использовать противовоспалительные препараты.

Если экзема часто возвращается в одних и тех же местах, врач может рекомендовать «проактивное» лечение: нанесение гормонального или негормонального лечебного крема на «проблемные» участки 2 раза в неделю, даже когда тело выглядит чистым.

Часто задаваемые вопросы

Какие осложнения атопического дерматита у детей?

Кожа детей с экземой особенно уязвима для инфекций, что связано с поврежденным защитным барьером, нарушением местного иммунитета и дисбалансом микрофлоры. На коже с экземой преобладает золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus), который является частью микрофлоры и может быть в норме. Но при ослаблении барьера может вытеснять полезные бактерии, вызывая настоящую инфекцию.

У детей с экземой чаще встречается и шире распространяется из-за расчесывания контагиозный моллюск. Он обычно проходит самостоятельно, но может сохраняться от нескольких недель до нескольких лет. Редкое, но опасное осложнение — герпетическая экзема (eczema herpeticum), которая вызывается вирусом герпеса (HSV-1) и без лечения может быть опасной для жизни, особенно у грудничков.

Далеко не у каждого ребенка с атопическим дерматитом впоследствии развивается пищевая аллергия, бронхиальная астма или ринит, но они возможны и часто начинаются с экземы в младенчестве, называясь «атопический марш».

«Чем тяжелее и раньше началась экзема, тем выше риск развития пищевой аллергии. При этом она не является причиной экземы: они часто сосуществуют. Поэтому не надо исключать продукты из рациона ребенка «на всякий случай» —  это может быть вредно и даже повысить риск. Тестирование на аллергены проводится только при конкретных симптомах немедленной аллергической реакции: крапивнице, отеке, рвоте после еды».

Поврежденный кожный барьер позволяет аллергенам проникать внутрь, «обучая» иммунную систему реагировать на них и вырабатывать антитела (IgE), что может привести к аллергическим реакциям в других органах: легких, носу, кишечнике. Поэтому у детей с атопическим дерматитом, особенно при тяжелом и раннем начале заболевания, повышен риск бронхиальной астмы, а при позднем начале или длительном течении заболевания — риск аллергического ринита.

Одним из самых частых и недооцененных осложнений экземы у детей являются нарушения сна. Основной причиной является зуд, который усиливается ночью, и поэтому дети чаще просыпаются, меньше и хуже спят.

Как уменьшить зуд при атопическом дерматите?

Полностью убрать этот симптом при экземе бывает сложно, но реакции можно значительно уменьшить. Для этого надо лечить саму экзему. Так как при сухости кожа чешется сильнее, первый и главный шаг — регулярно увлажнять ее. Также помощником будет правильное купание.

Охлаждение — еще один из самых простых и эффективных способов. Оно активирует специальные рецепторы (TRPM8), которые подавляют сигналы зуда. Приложите к беспокоящему участку чистую влажную прохладную ткань (не ледяную!) на несколько минут, храните увлажняющий крем в холодильнике (если это не изменяет его свойства), поддерживайте прохладную температуру в комнате (18–21 °C), не кутайте малыша. 

Грудничок не может контролировать желание чесаться, поэтому важно защитить его от повреждения. Для этого коротко подстригайте ногти малышу, надевайте на ручки мягкие хлопковые варежки (антицарапки), особенно на ночь, выбирайте мягкую хлопковую одежду с длинными рукавами.

Вместо того чтобы позволять малышу чесаться, попробуйте мягко погладить или слегка надавить на беспокоящий его участок через одежду — это может частично заменить расчесывание. Устранение триггеров, включая отказ от шерсти и грубых тканей, перегрева, потливости, средств с отдушками, поможет уменьшить дискомфорт. Также врач может назначить лечебные кремы, потому что самый эффективный способ убрать зуд — снять воспаление.

При сильном обострении детям могут рекомендоваться влажные обертывания (wet wrap therapy). На тело наносится лечебный крем или увлажняющее средство, сверху надевается влажная (не мокрая) хлопковая одежда или бинт, поверх — сухой слой одежды.

Обертывание оставляют на несколько часов или на ночь. Оно увлажняет, уменьшает потерю воды, уменьшает зуд. За счет более длительного контакта препарата с кожей и уменьшения трансэпидермальной потери воды также улучшается эффективность местной терапии. Влажные обертывания следует применять только по рекомендации врача, обычно не дольше 5–7 дней подряд, так как при длительном использовании возможно раздражение.

«Зуд при экземе в основном не связан с гистамином, поэтому неседативные антигистаминные препараты обычно не уменьшают его при экземе. Седативные антигистаминные препараты могут помочь малышу заснуть за счет сонливости, но также не уменьшают реакцию. При этом они имеют побочные эффекты и не рекомендуются для рутинного применения у грудничков. Такие препараты могут быть полезны, если у детей, помимо экземы, есть аллергический ринит или крапивница. В любом случае их должен назначать врач».

Для уменьшения симптома ночью перед сном нанесите увлажняющий крем, если врач назначил лечебный — нанесите его на воспаленные участки. Поддерживайте прохладную температуру в спальне, используйте мягкое хлопковое постельное белье. Наденьте на ручки антицарапки, при сильном обострении — делайте влажные обертывания на ночь (по рекомендации врача).

Список литературы

1. Атопический дерматит : клинические рекомендации. – Москва : Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2024

2. Кубанова А. А., Кубанов А. А. Дерматовенерология : национальное руководство. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023

3. Кильдиярова Р. Р. Детские болезни : учебник. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022

4. Wollenberg A., Christen-Zaech S., Taieb A. et al. ETFAD/EADV Eczema Task Force 2020 position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis // Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. – 2020

5. Weidinger S., Novak N. Atopic dermatitis // The Lancet. – 2016

6. Langan S. M., Irvine A. D., Weidinger S. Atopic dermatitis // The Lancet. – 2020

7. Sidbury R., Davis D. M. R., Cohen D. E. et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis in adults and children // Journal of the American Academy of Dermatology. – 2023

8. Williams H. C. Clinical practice. Atopic dermatitis // New England Journal of Medicine. – 2005