Почему атопический дерматит — это другое?
Атопический дерматит — это хроническое воспалительное заболевание, в основе которого лежит нарушение эпидермального барьера, в том числе из-за мутаций гена филаггрина, и Th2-опосредованное воспаление. Из-за потери влаги кожа становится проницаемой для раздражителей, микробов, и поэтому возникают зуд, сухость, экзематозные высыпания. Пищевая аллергия — это иммунная реакция (IgE- или не-IgE-опосредованная) на конкретный белок с воспроизводимой клинической картиной.
Ее действительно часто путают по разным причинам. Отчасти потому, что примерно у 30–40% малышей со среднетяжелым или тяжелым течением дерматита она действительно есть. Кроме того, родители могут принимать за нее любое обострение, если оно совпало по времени с приемом пищи. Хотя на самом деле причинами могли быть шерсть, жесткая вода, стресс, климат или контактные раздражители. Наконец, сама по себе поврежденная кожа в принципе облегчает сенсибилизацию, поэтому со временем может появиться истинная пищевая аллергия — так называемый «атопический марш» или гипотеза «двойного воздействия аллергена».
Как отличить одно заболевание от другого?
По словам врача-педиатра Ксении Гуниной, IgE (тип иммуноглобулина) обычно дает быструю, воспроизводимую реакцию, а не постепенное «размазанное» ухудшение экземы. Сразу после еды или в течение двух часов могут появиться крапивница, отек, рвота, затруднение дыхания. В то же время атопический дерматит обостряется независимо от принципов кормления, а из-за раздражителей, климата, инфекций. «Но если мы видим, что дерматит стойкий, не поддается лечению и резко значительно ухудшается на фоне введения определенных продуктов, то можем заподозрить такой вариант проявления пищевой аллергии», — объясняет врач.
Врач уточняет, что такой диагноз не ставится по одним анализам: специфическим иммуноглобулинам класса E (sIgE), кожным пробам, потому что они указывают только на сенсибилизацию. Золотым стандартом будет оральная провокационная проба под контролем врача. Не стоит исключать что-то из меню «на всякий случай» без четкой связи с реакцией — это сказывается на полноценном питании, а кожа часто не улучшается, потому что истинная причина не в еде.
Какая роль принадлежит питанию в лечении атопического дерматита?
Базовая терапия атопического дерматита — это не питание, а восстановление кожного барьера эмолентами, противовоспалительным лечением: топическими стероидами, ингибиторами кальциневрина. Диета играет роль только в том случае, если у пациента доказана сопутствующая пищевая аллергия. Тогда исключение конкретного подтвержденного продукта может уменьшить частоту и тяжесть обострений.
Во всех остальных случаях необоснованные самозапреты:
-
не улучшают течение дерматита;
-
создают риск дефицитов;
-
могут повышать риск формирования истинной иммунной реакции организма (IgE), когда она ошибочно относит безопасные вещества к раздражителям, вырабатывая против них специальные защитные антитела. Это связано с тем, что из-за долгого отсутствия ингредиента в рационе организм может стать к нему нетолерантным.
Основные принципы питания при атопическом дерматите
Основной принцип питания при атопическом дерматите ничем не отличается от базовых принципов для здоровых людей:
-
разнообразие;
-
баланс макронутриентов;
-
достаточная калорийность;
-
регулярность приема пищи;
-
минимизация ультраобработанных блюд.
В любом случае диета подбирается индивидуально и только на основании подтвержденного диагноза. Поэтому эмпирические широкие меры «на всякий случай» не рекомендуются. Желательно это делать вместе с диетологом, чтобы самозапрет не привел к дефицитам.
Виды диеты при атопическом дерматите
Элиминационная
Такая диета предполагает исключение конкретного продукта, на который есть подтвержденная или обоснованно подозреваемая реакция по анамнезу и тестам. Обычно спустя 2–4 недели он снова постепенно вводится в рацион (проходит так называемую «провокационную пробу») для подтверждения диагноза. Элиминационный метод — единственно доказанный при атопическом дерматите, но только при подтвержденной реакции со стороны иммунной системы на определенный ингредиент.
Гипоаллергенная
При ней исключается группа частых виновников в появлении нежелательных последствий: например, молоко, яйцо, орехи, пока идет диагностика. Она менее прицельная, чем элиминационная, и применяется на время, как переходный этап, а не как постоянная стратегия.
Ротационная
При таком подходе продукты употребляются по определенному циклу: например, каждый 4-й день. Исторически такой принцип применялся при подозрении на их множественную непереносимость, но из-за слабой доказательной базы как рутинный метод при дерматите современными гайдлайнами она не поддерживается. Ее применяют в отдельных сложных случаях: например, при синдроме энтероколита, индуцированного пищевыми белками (FPIES), только под наблюдением специалиста.
Полезный рацион
Если непереносимость на определенные ингредиенты не подтверждена, ограничений за столом тоже не будет. Педиатр Ксения Гунина говорит, что в медицине в принципе не существует специально «разрешенных списков». Поэтому вместо поиска «специальных» ингредиентов надо придерживаться полноценного сбалансированного питания, соответствующего возрасту.
-
Жирная рыба, льняное масло и другая еда, богатая омега-3. «Есть данные об их противовоспалительном потенциале, хотя доказательная база при АтД ограничена», — говорит врач.
-
Достаточное количество белка, цинка, витамина D — важны для регенерации тканей и иммунной функции.
-
Пробиотические культуры, содержащиеся в ферментированных молочных и немолочных напитках и блюдах: йогуртах, кефире, айране, ряженке, квашеной капусте, свекле, комбуче. По словам иммунолога, есть данные об их роли в профилактике дерматита у младенцев высокого риска (во время беременности или на грудном вскармливании), но не в лечении уже развившегося заболевания.
Памятка для взрослых
У малышей, особенно до 5 лет, аллергия — более частый и значимый триггер тяжелого атопического дерматита, поэтому диагностический поиск конкретного аллергена более оправдан. При этом растущий организм особенно уязвим для дефицитов, поэтому ограничения должны быть максимально короткими и точечными и проходить под контролем педиатра или диетолога.
У старшей возрастной категории такая реакция как драйвер дерматита встречается значительно реже — обострения чаще связаны с раздражителями, стрессом, гормональными колебаниями, контактными реакциями. Поэтому у них эмпирические методы еще менее оправданы, а немотивированное длительное исключение «молочки» или глютена может привести к дефициту кальция, витамина D, клетчатки без пользы для тела.
Общий принцип для взрослых — не начинать ограничивать себя ни в чем без четкой, воспроизводимой связи симптомов с конкретным продуктом, подтвержденной обследованием.
Особенности питания беременной женщины при атопическом дерматите
Согласно современным рекомендациям, рацион беременной женщины должен быть полноценным и сбалансированным. Недостаток или переизбыток питательных веществ может плохо сказываться на формировании плода. По данным Европейской академии аллергологии и иммунологии, беременным не требуется активно исключать потенциальные аллергены: яйца, арахис, «молочку», рыбу, так как это снижает риск возникновения аллергических заболеваний. Напротив, адекватное употребление повышает к ним толерантность.
Из рациона стоит убрать только те составляющие, которые действительно вызывают у беременной аллергическую реакцию, но скорректировать его для исключения дефицитов. Доказано, что у женщин со здоровыми пищевыми привычками и оптимальным запасом нутриентов снижается риск осложнений во время родов, отмечается низкий набор веса, не развивается гестационный сахарный диабет.
Роль микробиома и питание
В настоящее время поддерживается гипотеза о том, что процесс колонизации здорового микробиома в кишечнике, дыхательных путях и на коже в младенчестве может влиять на появление реакции в более позднем возрасте и важен для иммунной системы ребенка. Однообразное питание или ограничительные меры будут значительно портить микробиоту, кисломолочные напитки, ферментированные и богатые клетчаткой овощи, фрукты, крупы — наоборот, влиять положительно.
Могут ли помочь пробиотики? Первые результаты исследований показывают, что аллергические болезни, и в частности дерматит, возникают с ними реже. Однако эффект очень слабый и требует длительного приема бактерий. К сожалению, разные штаммы показывают разную эффективность, и нет «волшебной» таблетки, которая бы точно спасла от побочных реакций. Для лечения пробиотики, к сожалению, не подходят, эффективность их в остром периоде невысокая.
Влияние рациона мамы на привычки в еде крохи
Питание при беременности может влиять на формирование предпочтений в еде будущего ребенка. Например, его организм лучше воспринимает овощи и фрукты, если мама в беременность ела их регулярно, и семья продолжает активно применять их в своем питании. Если питание мамы нельзя назвать сбалансированным, врач может назначить витаминно-минеральные добавки. Данных о том, что прием витаминов влияет на возникновение реакции со стороны кожи, в том числе дерматита, нет.
Омега-3
По некоторым исследованиям, адекватное потребление омега-3 жирных кислот ведет к снижению риска неприятных проявлений у ребенка. Важно отметить, что речь идет о получении омега-3 из натуральной пищи, а не в качестве добавок.
Витамин D
Предположительно у ребенка чаще встречается дерматит, если мама испытывала нехватку витамина D. Употребление его в беременность в профилактических дозах может незначительно снизить риски возникновения заболевания у ребенка. Также его прием строго обязателен для профилактики рахита и снижения риска остальной патологии.
Вегетарианство у матери
Исключение мяса из рациона не профилактирует аллергию, но может нести плюсы для здоровья при сбалансированном рационе. При долговременном отказе от него и употреблении только растительных блюд в организме наблюдается недостаток омега-3 жирных кислот, железа, B12, который может плохо сказаться на развитии плода.
Например, дефицит B12 в материнском молоке может привести к необратимым изменениям нервной системы ребенка. Поэтому женщинам-вегетарианкам надо строго соблюдать предписанные им рекомендации. Сбалансированное вегетарианское меню с пониженным количеством насыщенных жиров и холестерина и более высоким потреблением фруктов, овощей, цельнозерновых круп, орехов, сои, клетчатки и фитонутриентов поможет снизить риск заболеваний плода, включая нарушение функций щитовидной железы, анемию, недостаточную минерализацию костей.
Особенности питания при грудном вскармливании
В период грудного вскармливания в рационе мамы должно быть повышенное содержание питательных веществ. Имеются противоречивые данные о взаимосвязи между кормлением грудью и риском аллергических заболеваний. Но также он не исключен у младенцев, находящихся на грудном вскармливании. Тем не менее международные научные сообщества рекомендуют исключительно грудное вскармливание как минимум 4-6 месяцев для ее профилактики.
Переизбыток питательных веществ может приводить к негативным последствиям, как и дефицит. Например, переизбыток «молочки» в рационе матери и семьи может способствовать возникновению чувствительности к белку коровьего молока. Врачи предостерегают от чрезмерного увеличения количества молока, что раньше считалось способом улучшить лактацию. В настоящее время для повышения количества молока матери рекомендован полноценный сбалансированный рацион и обильное питье.
Ингредиенты, которых следует избегать
-
Сырые животного происхождения: слабо прожаренное мясо, сырая рыба, яйца — их употребление может привести к отравлению.
-
Алкоголь, блюда, богатые экстрактивными веществами, консервантами, рафинированными жирами, сахаром. Они имеют неблагоприятный профиль безопасности.
Диета для детей
Особенности питания в возрасте до года
Наиболее физиологичным питанием для малышей первого года жизни является грудное молоко. В нем есть все необходимые питательные вещества, которые организм младенца может усвоить в максимально полном объеме. При невозможности обеспечить такое питание могут применяться смешанное или искусственное вскармливание.
По данным исследований, лучшим периодом для ввода прикорма для снижения рисков развития нежелательной реакции и профилактики дефицитов является возраст 4-6 месяцев (его еще называют «окном толерантности»). Однако главным сигналом для начала ввода будет готовность малютки пробовать новую пищу: открывать рот, проглатывать полужидкую и более густую пищу.
При выборе первого продукта для начала прикорма ребенка с атопическим дерматитом надо ориентироваться на вес, состояние здоровья и пищеварительной системы:
-
при сниженной массе тела, учащенном стуле вводят каши промышленного производства, обогащенные микронутриентами, из одного вида крупы, разведенные в грудном молоке или смеси;
-
при избыточной массе тела и запорах — овощное пюре (многокомпонентное).
Особенности ввода прикорма
Введение прикорма у малышей с атопическим дерматитом будет зависеть от установленного диагноза. Но к общим правилам можно отнести:
-
новый продукт начинают давать с чайной ложки и за несколько дней доводят порцию до рекомендованного по возрасту объема;
-
прикорм проводят в первой половине дня, чтобы отследить реакцию на возможные аллергены;
-
прикорм дают до кормления грудью или смесью;
-
в период 9-10 месяцев пюре постепенно заменяют мелко измельченными блюдами.
С прикормом не следует затягивать, так как позднее введение новинки в рацион повышает чувствительность к ней растущего организма. Чем дольше кроха неоправданно в чем-то ограничивается, тем выше риск развития у него пищевых неприятностей. Если она выявлена, что делать, если ребенок просто с дерматитом, на грудном вскармливании или искусственном либо смешанном.
Ребенок с дерматитом
В этом случае в рационе мамы и в последующем прикорме малыша никакие продукты ограничиваться не должны. Если он на грудном вскармливании, то получает только наружную противовоспалительную терапию и уход за кожей без ограничений в кормлении.
Ребенок с дерматитом на грудном вскармливании
В этой ситуации аллергены из рациона мамы убирают только при очень тяжелой реакции на них у малыша. Также надо проследить за тем, чтобы они не попадали на тело ребенка с грязных рук или через домашнюю пыль. Чтобы понять, нужно ли пересматривать меню мамы, проводится диагностическая элиминационно-провокационная диета, при которой подозреваемые аллергены исключают из рациона на срок 2-4 недели. Если реакция подтвердилась, соблюдается элиминационный принцип в течение 6-12 месяцев. Следующее кормление происходит под контролем врача, и уже потом врач решает, можно ли сделать такое блюдо не пробным, а постоянным в рационе семьи и малыша.
Ребенок с дерматитом на искусственном или смешанном вскармливании
Если у мамы не хватает грудного молока или нет возможности кормить ребенка грудью, врач подбирает адаптированную смесь. Например, если у малыша с дерматитом нет реакции на белок коровьего молока, но есть на рыбу — ему можно давать адаптированные смеси на основе цельного или частично гидролизованного белка. Если у ребенка проявляется реакция на белок коровьего молока, ему назначают лечебную смесь — высокогидролизованную или аминокислотную. Прикорм вводится с учетом триггера: при реакции на яйцо не вводят яйца, при реакциях на молоко — кефир, молоко, йогурты и другие молочные продукты. Ничего остального в питании не ограничивают.
Питание малышей с атопическим дерматитом дошкольного и школьного возраста
Дошкольники и младшеклассники чаще сталкиваются с реакцией на пыльцу растений, эпителий животных, пыль, плесень. В этом случае реакции могут возникать на продукты с перекрестной реактивностью: например, при реакции на пыльцу — на некоторые продукты: фрукты, овощи, ягоды, злаки. Чаще всего симптомами становятся жжение и зуд во рту, отек губ и языка (так называемый «оральный аллергический синдром»), реже — чихание, слезотечение, крапивница. При возникновении таких симптомов надо ограничить или полностью поменять рацион на период цветения.
Надо отметить, что чаще всего именно свежие продукты вызывают оральный аллергический синдром, тогда как термически обработанные переносятся нормально. При сохранении нежелательной реакции на них у малышей 2-7 лет вопрос о тактике введения следует принимать вместе с врачом. Но общим правилом будет ввести переносимые дозы для постепенного привыкания к ним.
Биологически активные добавки и атопический дерматит у малышей
Они могут присутствовать в рационе, но на данный момент нет четких доказательств, что их прием влияет на лечение уже существующего атопического дерматита у ребенка:
-
пробиотики;
-
пребиотики;
-
рыбий жир (омега-3);
-
масло примулы вечерней;
-
масло огуречника;
-
цинк;
-
витамин D;
-
витамин Е;
-
витамины В12 и В6.
Питание в период полового созревания
В этот период из-за ростового скачка и гормональной перестройки у ребенка повышается потребность в энергии, белке, кальции, железе и цинке. Гормональные изменения могут влиять на активность сальных желез и состояние эпидермального барьера, но это не повод для самостоятельного исключения продуктов «от прыщей» без диагностики. Ксения Гунина обращает внимание на то, что подростки чувствительны к изменениям внешности и склонны сами вводить строгие ограничения из-за состояния эпидермиса или веса. Поэтому требуется особое внимание врача, чтобы у ребенка не сформировалось нарушение пищевого поведения. Его программа кормления должна составляться специалистом, а не по интернет-рекомендациям.
Какие возможные последствия и осложнения могут быть?
Прежде всего могут быть осложнения со стороны кожи. Также будет усиливаться транскутанная сенсибилизация к аллергенам и повышаться риск атопического марша. Но вреда от безосновательной диеты все равно будет больше.
5 правил, о которых важно помнить всем родителям:
-
Диагностика должна опираться на анамнез, тесты и провокационную пробу, а не только на IgE и кожные пробы, и уж тем более не на непроверенные методы: IgG-тесты на «пищевую непереносимость», ДТК, которые не валидированы и не рекомендованы ни EAACI, ни AAAAI.
-
У пациентов с дерматитом повышен риск развития аллергического ринита, бронхиальной астмы, истинной пищевой аллергии, поэтому наблюдение должно быть комплексным, а не только «кожа + продукты».
-
Контроль неспецифических триггеров (жесткая вода, синтетика, шерсть, пот, стресс, температура) часто дает больше эффекта, чем диета.
-
Любые ограничения питания должны вводиться и отменяться под контролем специалиста, желательно с участием диетолога, особенно у малышей и подростков.
-
Важна работа в команде: аллерголог-иммунолог + дерматолог + при необходимости диетолог либо психолог, особенно у подростков, когда тема еды и внешности эмоционально нагружена.
Средства для кожи, склонной к атопии, на сайте NAOS:
