Алгоритм по степеням тяжести акне

Когда речь заходит об алгоритме лечения акне, все начинается с одного вопроса: а насколько выражено заболевание? Звучит просто, но на практике это одна из самых сложных задач для дерматолога. Ведь у всех акне протекает по-разному. У одного пациента это несколько воспаленных элементов на щеках, у другого — болезненные узлы, угри, рубцы и следы поствоспалительной пигментации на лице и на теле. У кого-то состояние кожи меняется волнообразно, у кого-то высыпания распределены неравномерно.

А если добавить к этому еще психологический фактор, такой как, например, подростковый возраст, взросление и период становления самооценки, социальная активность. Даже легкая форма акне может серьезно влиять на качество жизни. Именно поэтому в дерматологии так много внимания уделяется шкалам оценки тяжести акне. От степени заболевания напрямую зависит тактика лечения: достаточно ли наружной терапии или нужно подключать системные препараты? Нужен ли антибиотик? Показаны ли ретиноиды? Как ухаживать за кожей дома? Без четкой градации невозможно выстроить последовательный, логичный алгоритм.

В теме разбирались вместе с врачом-дерматологом клиники Docmed Евгенией Самойловой. 

С чего начинается алгоритм лечения акне, когда к вам приходит пациент с высыпаниями?

Отвечает дерматолог Евгения Самойлова: «Когда пациент с высыпаниями приходит ко мне на прием, в голове сразу выстраивается четкая структура анализа: какие элементы я вижу, какие из них преобладают, сколько их и насколько распространен процесс.

Но самое первое, с чего начинается алгоритм лечения, — это понимание, действительно ли перед нами угревая болезнь. Потому что не каждое высыпание на коже — это акне, и от точности диагноза зависит вся дальнейшая тактика».

Как определить степень тяжести акне

Существует несколько подходов, но мы выделим эти:

• Глобальная оценка. Дерматолог сравнивает состояние кожи с описаниями или фотографиями-эталонами: легкая, средняя, тяжелая форма. Это наиболее распространенный метод в клинической практике, потому что он быстрый и удобный.

• Подсчет высыпаний. Дерматологи отдельно считают папулы, пустулы, узлы, комедоны. Такой метод чаще используют в клинических исследованиях, где важна максимальная объективность.

• Цифровая визуализация. Современные технологии позволяют анализировать кожу с помощью специального освещения, УФ-ламп и цифровых камер, оценивая не только количество высыпаний, но и выраженность эритемы и пигментации.

Проблема в том, что единой универсальной шкалы до сих пор не существует. Разные исследования используют разные системы оценки, из-за чего результаты сложно сравнивать. В научной среде это считается одним из препятствий для качественных клинических данных.

Какой должна быть идеальная шкала

Дерматологи сходятся в одном: будущая система оценки должна быть одновременно простой и точной.

Она должна:

• давать воспроизводимый результат (чтобы разные дерматологи получали сходные оценки);

• не занимать много времени;

• быть удобной для документирования;

• учитывать не только количество элементов, но и влияние заболевания на качество жизни.

Сегодня обсуждается возможность внедрения цифровых алгоритмов и искусственного интеллекта, которые могли бы сделать оценку более объективной и менее зависимой от субъективного восприятия врача.

Классификация акне по степеням тяжести

В клинической практике существует несколько систем оценки акне, но в реальности все сводится к понятной шкале:

1. легкая форма;

2. средняя форма;

3. тяжелая форма.

Дополнительно дерматолог также учитывает так называемые корректирующие факторы — обстоятельства, которые автоматически усложняют общую картину. К ним относятся:

• поражение кожи туловища (грудь, спина);

• наличие рубцов на коже;

• распространение высыпаний за пределы себорейных зон.

Даже при умеренном количестве элементов эти признаки могут изменить тактику лечения. 

Легкая степень

Легкая форма акне чаще всего проявляется комедонами — открытыми («черные точки») и закрытыми. Это невоспалительные элементы, возникающие из-за закупорки пор. К ним могут присоединяться единичные папулы — небольшие плотные бугорки с минимальным воспалением, угри.

Как правило, высыпания локализуются в Т-зоне, где кожа более жирная и поры крупнее. Элементы располагаются разрозненно или небольшими группами, без выраженного воспалительного фона.

Обычно речь идет о: менее чем 20 комедонах или менее чем 15 воспалительных элементах. Это стадия, на которой акне ещё хорошо поддается наружной терапии и коррекции ухода.

Средняя степень

При средней тяжести к комедонам активно присоединяются воспалительные элементы — папулы и пустулы. Папулы выглядят как плотные красноватые бугорки.  Пустулы — более крупные элементы с гнойным содержимым.

Высыпания становятся заметнее, могут располагаться группами и занимать значительные участки лица, иногда затрагивают грудь или спину. Воспалительный компонент выражен сильнее, кожа реагирует чувствительнее. Средние количественные показатели: от 20 до 100 комедонов и/или от 15 до 50 воспалений. На этом этапе часто требуется уже не только наружная терапия, но и более рациональный подход.

Тяжелая степень

Тяжелые формы акне — это уже не просто высыпания, а глубокий воспалительный процесс. Помимо папул и пустул, появляются узлы и кисты.

Узлы — плотные, болезненные образования, расположенные глубоко в коже.
Кисты — более крупные полости с гноем, мягкие на ощупь, болезненные.

Такие элементы часто сопровождаются выраженным отеком и воспалением, могут сливаться между собой и почти всегда оставляют после себя рубцы.

Для тяжелой формы характерны:

• множественные воспалительные элементы,

• узлы или кисты,

• распространенность процесса на лице и теле.

Это стадия, требующая активной и нередко системной терапии под наблюдением врача.

Почему важно правильно определить степень тяжести?

Отвечает дерматолог Евгения Самойлова: «Правильное определение степени тяжести — один из ключевых факторов при выборе тактики лечения. Например, если в процесс вовлечена кожа груди или спины, одной наружной терапии, как правило, бывает недостаточно. В таких случаях уже на первой консультации важно выстроить реалистичные ожидания и обсудить с пациентом возможный план лечения».

Какие средства обычно назначаются при легкой степени для домашнего ухода лица?

Отвечает дерматолог Евгения Самойлова: 

«Домашний уход играет очень важную роль в лечении легкой формы угревой болезни. Косметика с AHA-, BHA- и PHA-кислотами при применении несколько раз в неделю в ряде случаев может выступать как единственный метод коррекции, позволяя получить хороший результат.

Также крайне важно мягкое очищение и качественное увлажнение, которое компенсирует нежелательные явления, связанные с побочным действием активных компонентов.

Третий важный этап — защита от солнца, поскольку УФ-излучение является одним из провокаторов обострений и затяжного течения акне».

Когда при легкой степени уже стоит подключать медикаментозную терапию?

Отвечает дерматолог Евгения Самойлова: «Лекарственная терапия назначается в тех случаях, когда на фоне использования косметических средств для лица отсутствует положительная динамика или наблюдается ухудшение процесса. В такой ситуации препаратами выбора становятся наружные ретиноиды или азелаиновая кислота».

Что меняется в алгоритме при средней степени тяжести?

Отвечает дерматолог Евгения Самойлова: «При средней степени тяжести мы уже наблюдаем значительное количество воспалительных элементов, поэтому к ретиноидам необходимо добавить противовоспалительный компонент. Это может быть бензоилпероксид или антибиотик».

Как вы относитесь к системным антибиотикам? Когда они оправданы?

Отвечает дерматолог Евгения Самойлова: «Системные антибиотики входят в клинические протоколы лечения акне, и в определенных ситуациях я отношусь к ним положительно.

Бывают случаи, когда воспалительный процесс выражен настолько сильно, что его необходимо быстро и активно подавить. В такой ситуации системные антибактериальные препараты позволяют получить эффект быстрее других методов.

Кроме того, иногда перед назначением системного изотретиноина требуется предварительно уменьшить воспаление, поскольку в начале терапии ретиноидами возможно его временное усиление.

При этом рутинное назначение антибиотиков внутрь не рекомендовано — это не препараты выбора на старте лечения».

Какую роль в лечении акне играет гормональный фактор?

Отвечает дерматолог Евгения Самойлова: «Гормональный фактор играет ключевую роль в развитии акне. Основной механизм связан с воздействием андрогенов на сальные железы. Андрогены — мужские половые гормоны, которые присутствуют как у мужчин, так и у женщин. Андрогены связываются с рецепторами в ткани желез и стимулируют избыточную выработку кожного сала. В результате возникают условия для размножения и закупорки пор лица.

Понимание гормональной природы акне помогло разработать методы лечения, направленные непосредственно на этот механизм. Особенно актуальны они для женщин — например, при позднем акне или признаках гиперандрогении, в том числе при синдроме поликистозных яичников.

Комбинированные оральные контрацептивы и антиандрогены, такие как спиронолактон, давно применяются в терапии акне и при определенных показаниях демонстрируют высокую эффективность. В последние годы появились и местные формы антиандрогенов — например, класкотерон, — которые показывают хорошие результаты при минимальном системном всасывании и, соответственно, более низком риске побочных эффектов».

В каких случаях назначается изотретиноин и почему он вызывает столько страхов?

Отвечает дерматолог Евгения Самойлова: «Показания к назначению системного изотретиноина достаточно широкие: это средняя и тяжелая степень акне, наличие рубцов на коже как последствия воспалительных элементов, отсутствие или недостаточный эффект от наружной терапии. А также выраженное влияние заболевания на эмоциональное состояние пациента.

На мой взгляд, многие страхи вокруг изотретиноина во многом сформированы социальными сетями, где пациенты нередко преувеличивают сложности лечения и побочные эффекты. Они действительно возможны, но их выраженность сильно различается и зависит от многих факторов.

Кроме того, у врачей до сих пор сохраняются опасения, связанные с ретиноидами предыдущих поколений, например ацитретином, который действительно требует более строгого контроля. Эти опасения по инерции иногда переносятся и на изотретиноин».

Можно ли вылечить акне только с помощью грамотно подобранных средств по уходу за кожей лица?

Вылечить акне только с помощью грамотно подобранного ухода — крайне сложная задача. К сожалению, эффективности косметических средств обычно недостаточно, чтобы значительно улучшить состояние кожи и перевести обострение в стойкую ремиссию.

Однако в качестве поддерживающей терапии правильно подобранный уход вполне оправдан и играет важную роль.

Нужны ли дополнительно какие-то косметологические процедуры во время терапии акне? 

Отвечает дерматолог Евгения Самойлова: «Как правило, дополнительные косметологические процедуры во время лечения акне не требуются. В редких случаях может быть показана деликатная экстракция комедонов перед началом терапии ретиноидами, но не более того.

На фоне лечения кожа обычно становится более уязвимой, поэтому основные усилия направлены на восстановление и защиту кожного барьера».

Самые частые ошибки ваших пациентов при лечении акне?

Отвечает дерматолог Евгения Самойлова: «Мне кажется, почти все пациенты в разное время совершают схожие ошибки на своем пути лечения акне — иногда не одновременно, а последовательно.

• В первую очередь это агрессивное очищение кожи: использование мочалок, скрабов, чрезмерное отшелушивание.

• Вторая частая ошибка — ежедневное и одновременное применение нескольких средств с активными компонентами: умывание с кислотами, затем кислотный тоник, сыворотка, крем для кожи лица. В результате кожа получает избыточную нагрузку.

• Еще одна проблема — отказ от качественного увлажнения из-за страха, что кожа перестанет «дышать» или что средства «забьют поры».

• Нередко пациенты игнорируют солнцезащитные средства или даже специально загорают, рассчитывая, что солнце подсушит высыпания.

• И, наконец, слишком короткий курс лечения или самостоятельное прекращение терапии после первых улучшений без перехода на поддерживающий режим».