Что такое атопический дерматит
Атопический дерматит — это хроническое заболевание, которое, как правило, начинается в первые месяцы жизни. Оно проявляется сухостью, раздражением, зудом кожи и возникает из-за генетических нарушений в естественном защитном барьере кожи и неадекватного иммунного ответа на раздражитель.
Как лечат атопический дерматит
Лечение этого состояния комплексное. Его можно представить в виде терапевтической «лестницы»:
-
При любой тяжести заболевания на первой «ступени» стоит правильный ежедневный уход за кожей. В него входят: мягкое очищение, увлажнение эмолентами и применение заживляющих цика-кремов. Кроме того, важно снизить воздействие триггеров атопического дерматита: горячей воды, грубых тканей, сухости воздуха, аллергенов — при подтвержденной аллергии, и так далее.
-
На второй и третьей «ступени» терапевтической «лестницы» к базовому уходу добавляются наружные, или топические гормональные препараты разной степени активности — врач назначает их в зависимости от выраженности симптомов. Как правило, наружные гормоны назначают для коррекции легкой и средней степени заболевания.
-
На четвертой «ступени» (зачастую в случае тяжелых форм состояния) могут назначаться гормональные иммуносупрессоры для приема внутрь, а также генно-инженерная терапия. Только лечащий дерматолог или аллерголог должен выбирать конкретные методы лечения. В то же время знания о базовом уходе можно расширять самим — ошибка здесь менее опасна, чем когда речь идет о медицинских препаратах.
Не зря в этом ступенчатом алгоритме в основании всегда стоит базовый уход. В сочетании с правильно подобранными лекарственными препаратами он позволяет восстановить защитный барьер, увеличить время без обострений и поддержать кожу в хорошем увлажненном состоянии, тем самым снизив риск рецидива.
На чем основан механизм действия гормональных препаратов?
Стероиды уменьшают число и активность воспалительных клеток в очаге дерматита. Благодаря липофильности и маленькому размеру молекулы этот тип лекарств способен хорошо проникать в кожу. После чего стероиды уменьшают синтез цитокинов — белков, которые ведут к воспалительной реакции при обострении дерматита и увеличивают синтез других веществ, помогающих погасить воспаление. Дополнительно у глюкокортикостероидов есть сосудосуживающий эффект, необходимый для купирования зуда и быстрого исчезновения высыпаний.
Означает ли это, что гормоны помогают полностью вылечить атопический дерматит?
Атопический дерматит — это хроническое заболевание, причины которого лежат в генетическом дефекте строения кожи. Мы не можем полностью избавиться от дерматита, но можем добиться уменьшения симптомов и стойкой ремиссии — периода без обострений.
Наружные гормональные средства быстро улучшают состояние пациента, уменьшая воспаление и зуд, но они не способны убрать саму причину атопического дерматита. Системные гормональные препараты оказывают еще более мощный и быстрый противовоспалительный эффект, но причины дерматита не устраняют. Даже самые активные гормоны «не умеют» влиять на степень тяжести процесса. Это значит, что даже если высыпания затрагивают большую площадь кожи, то можно быстро убрать воспаление, но при отмене наружных средств симптомы быстро вернутся. В тяжелых случаях можно рассмотреть иные опции терапии, влияющие на степень тяжести заболевания (конкретные шаги определяет врач).
При этом важно понимать, что само по себе возвращение высыпаний может быть особенностью течения хронического процесса. У кого-то высыпания уйдут на длительный срок (более месяца), у кого-то вернутся практически сразу. В первом сценарии можно продолжать наружную терапию — с обязательным переходом на поддерживающую, негормональную, во втором же — предлагать другие методы.
Побочные эффекты стероидов
Как и у любого эффективного метода терапии, у наружных и системных гормонов есть свои побочные эффекты. Вот те, которые встречаются чаще остальных.
Стероидный дерматит: в местах нанесения гормонов кожа краснеет, сохнет и шелушится, образуются воспалительные узелки или гнойнички, расширяются сосуды, появляется бугристость, а также может произойти отек. В первую очередь стероидный дерматит развивается при длительном — дольше назначенного врачом — использовании гормонов на лице. Клинически это состояние напоминает розацеа.
У пациентов с предрасположенностью к периоральному дерматиту иногда даже очень короткие курсы наружных глюкокортикостероидов вызывают проявление заболевания.
Акнеморфные высыпания. Такое побочное явление зачастую возникает в себорейных зонах, где количество сальных желез особенно велико.
Уменьшение синтеза коллагена и замедление обновления фибробластов — клеток кожи. Эти реакции ведут к тому, что кожа истончается, а сосуды в ней — расширяются, из-за чего они могут «просвечивать».
В некоторых случаях влияние гормональных препаратов на синтез коллагена в очаге применения достигает крайней степени и формируются стрии (вне медицинского сообщества это состояние называют «растяжками»).
К редким побочным эффектам — то есть таким, которые развиваются с частотой от 0,01% до 0,1% людей, использующих препарат, — относят развитие глаукомы, рост волос в очаге нанесения глюкокортикостероида, а также синдром отмены глюкокортикостероидов.
Кто в группе риска
Группы риска сильно различаются, в зависимости от сценария использования. К длительному бесконтрольному нанесению склонны взрослые пациенты, которые сами назначают себе лечение или не посещают повторно врача для коррекции. Подростки и молодые женщины используют препараты на лице с косметическими целями. В этих группах частота местных реакций — максимальная.
Общее действие стероидов зависит от скорости всасывания. Сильнее всего риску побочных явлений от использования наружных гормонов подвержена проницаемая детская кожа, особенно в области складок (например, в подмышках или паховой зоне). В случае нанесения окклюзивных (плотных) повязок, усиливающих проникновение препарата в кожу, у детей также возрастает шанс системных побочных эффектов — то есть таких, которые затрагивают внутренние органы.
Для взрослых пациентов риски системного действия возрастают при использовании действительно большого количества тГКС (>50 г Клобетазола пропионата или >500 г Гидрокортизона в неделю).
Что такое синдром отмены
Синдром отмены местных стероидов (с англ. «topical steroid withdrawal», часто встречается аббревиатура TSW) — важная проблема в лечении кожных заболеваний. Он возникает на месте нанесения гормональных препаратов и характеризуется 3 основными признаками: жжением, зудом и покраснением и отеком в местах, где ранее дерматита не было.
В дальнейшем на месте нанесения иногда возникают очаги вторичного воспаления, шелушения и сухости, которые могут расчесываться и инфицироваться. Синдром может включать в себя разнообразные проявления на коже. Некоторые из них являются типовыми и встречаются у большинства пациентов, другие сложно отделить от обострений основного состояния.
Обновленные рекомендации Национального общества экземы Великобритании 2024 года рекомендуют заподозрить синдром отмены, если:
-
Воспаление развивается в ранее не затронутых дерматитом областях;
-
Воспаление распространяется за пределы зоны кожи, на которую наносились стероиды;
-
Симптомы становятся хуже после отмены использования стероидов;
-
Процесс воспаления растягивается на недели или даже месяцы.
Почему появляется синдром отмены?
Синдром возникает после внезапного прекращения использования местных стероидов средней и высокой силы. Считается, что для появления синдрома обычно необходимо не менее 3 месяцев непрерывного применения, но у ряда пациентов он может развиться быстрее. Синдром отмены возникает у пациентов разного возраста с неодинаковыми диагнозами, поэтому механизмы его образования будут отличаться, равно как и лечение последствий.
Одна из гипотез возникновения синдрома отмены связана с сосудами. У некоторых пациентов в основе заболевания — повышенная чувствительность к гормонам со стороны клеток кожи и сосудов. Именно мощное сосудосуживающее и противовоспалительное действие гормонов у предрасположенных лиц вызывает после отмены компенсацию в виде расширения мелких сосудов (покраснение) и выброса вещества из воспалительных клеток (зуд и жжение). За покраснение кожи при синдроме отмены отвечает оксид азота, выделяющийся в сосудах, и одновременно воспалительные белки, которые содержатся в коже больного дерматитом.
У части пациентов при длительном использовании стероидов, особенно если не проводится одновременное увлажнение, замедляется рост кожных клеток: кожа становится более тонкой и проницаемой, что вызывает повторное воспаление и нежелательные эффекты.
Еще один механизм, свойственный синдрому, — нарушение регуляции воспаления. После отмены происходит компенсаторное увеличение веществ, которые подавлялись. Повышенная чувствительность кожи и нарушенный механизм ответа на стероиды приводят к воспалительному шторму после отмены стероида.
Не ясны генетические основы заболевания.
Описаны также случаи семейного TSW, что может говорить о вероятной наследственной природе, но эта теория требует изучения.
Как часто встречается синдром отмены?
Синдром встречается с различной частотой. При дерматите, по данным мета-анализа Hwang J. (2022), его частота не более 15% (если мы рассматриваем взрослых людей с длительно протекающим заболеванием и случаи неправильного использования стероидов). По данным правительства Великобритании, на которые ссылается ITSAN.ORG, в 2021 зарегистрировано 57 подтвержденных и 62 возможных случая TSW. В сообществах пациентов с таким диагнозом состоят тысячи пациентов. Такой разброс данных может быть связан с тем, что нет четких критериев синдрома, а части пациентов диагноз не устанавливался, потому что не проводился осмотр врачом.
Дерматологи отмечают, что не все пациенты с синдромом отмены используют сильнодействующие стероиды строго для лечения дерматита, но также для косметических и иных целей: осветление лица, угревая болезнь, высыпания около рта, высыпания в промежности. Среди таких случаев синдром отмены встречается у 70-80% больных. Несмотря на то что в РФ стероидные наружные средства продаются без рецепта, мы напоминаем, что лечением больных должен заниматься врач — самолечение опасно. Бесконтрольное использование приводит к побочным эффектам, а зачастую и к тяжелым последствиям.
Однако нельзя утверждать, будто случаи синдрома отмены стероидов не могут возникнуть у пациентов, которые получают лечение по назначению специалиста. Много пациентов испытывают тревожные симптомы, которые могут быть связаны с побочными явлениями от назначенного врачом препарата.
Почему синдром отмены сложно распознать и вылечить?
Достаточно сложно диагностировать синдром отмены, когда он появляется на местах на местах нанесения стероидов — а значит, именно на тех местах, где были очаги атопического дерматита. Симптомы похожи: краснота, сыпь в виде бугорков, иногда заполненные желтым отделяемым. Особенно беспокоит зуд и жжение, которые являются основными симптомами атопического дерматита и одновременно синдрома отмены стероидов. Этим пациентам можно помочь, если:
-
Узнать причины обострений атопического дерматита;
-
Убрать пусковые факторы дерматита;
-
Заменить гормональные средства более безопасными, а потом и вовсе отменить.
С чем можно перепутать синдром отмены?
Спутать синдром отмены стероидов можно с различными формами акне, микробной и грибковой инфекцией, с контактным дерматитом на компоненты крема. Тяжелый атопический дерматит сложно дифференциально диагностировать с синдромом отмены, лабораторная диагностика в мире не разработана. Необходимо обратиться на очный прием к дерматологу или аллергологу для уточнения причин заболевания. Важно двигаться постепенно, доверять врачу, использовать безопасные препараты — и шансы на успешное лечение возрастут.
Как помочь коже, если развился синдром отмены?
Начальный этап лечения синдрома отмены предполагает прекращение использования стероида, вызвавшего синдром. Это решение может подойти пациентам, использующих стероиды не по показаниям. У остальных — решение принимается персонализированно, некоторые специалисты пробуют ступенчатую отмену препарата. Рекомендуется заменить терапию на негормональные лекарства других классов, возможно, системного действия.
Симптоматическая терапия. Ее условно можно разделить на лечение осложнений со стороны кожи и системную терапию осложнений:
-
В первую очередь рекомендуем домашний режим и покой;
-
Активный уход за кожей в стадии обострения невозможно обеспечить на работе или в учебном заведении. Большинство препаратов, используемых для подавления зуда, являются успокаивающими (седативными), поэтому большинство пациентов проходит лечение в облегченном формате работы и учебы;
-
Не рекомендуется управлять автомобилем и желательно прекращение деятельности, требующей повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций;
-
Уход за кожей может изменяться в зависимости от тяжести симптомов. Общие принципы ежедневного очищения кожи будут сохраняться: купание ежедневное или через день, короткое, с увлажняющими маслами для купания.
При выборе средств для увлажнения предпочтение лучше отдавать более легким формам: молочку, гелю-крему, эмолентам в виде спрея. Помните, что нанесение эмолентов на пораженную кожу сопряжено с риском инфицирования.
Вторичные поражения и симптомы со стороны собственно кожи включают в себя покраснение, отек, уплотнение с трещинами и мокнутием, которые сменяются шелушением и возможным присоединением микробов и грибков. При инфекции врач назначает антибиотики, помогающие бороться с вредной микрофлорой и опосредованно уменьшающие воспаление.
Как безопасно использовать наружные гормоны
Главное правило — это правило «единицы кончика пальца» — ровно такое количество наружного препарата (тГКС и ТИК) нужно наносить на поверхность, равную двум ладоням взрослого человека. Ожидать явного эффекта можно при использовании более, чем 15 грамм стероидного крема в неделю, что составляет 1 тюбик.
Чтобы снизить риск появления нежелательных эффектов от применения наружных препаратов, важно соблюдать и другие правила:
-
Не стоит самостоятельно назначать себе лечебные препараты;
-
Необходимо соблюдать режим лечения (частота нанесений, количество наносимого препарата), назначенный врачом. Оценка эффективности действия лекарства должна производиться через 7–10 дней, при достижении желаемого результата класс активности препарата должен быть снижен, при отсутствии эффекта проводимое лечение должно быть пересмотрено;
-
Длительность непрерывной терапии определяется врачом в каждом конкретном случае отдельно, однако чаще всего она не превышает 4-х недель, а на деликатных зонах (лицо, гениталии) — 7–10 дней (за исключением особых групп болезней, где это прописано в рекомендациях);
-
Не стоит использовать препарат слишком короткими курсами, поскольку после прекращения лечения возникнет быстрый рецидив, требующий повторного нанесения. Лучше сразу долечить очаг дерматита и затем поддерживать ремиссию;
-
Нельзя наносить препарат на те области кожи, для которых это средство не предназначено.
-
Необходимо строго соблюдать возрастные ограничения.
-
Важно учитывать возможное усиление действия в складках или под окклюзией (подгузник у детей также оказывает эффект окклюзии).
-
При распространенных кожных процессах нужно соотносить пользу-риск. Иногда предпочтительнее рациональное системное лечение.
Источники:
1. Mohta A, Sathe NC. Topical Steroid Withdrawal (Red Skin Syndrome). In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; May 7, 2024.
2. Hwang J, Lio PA. Topical corticosteroid withdrawal ('steroid addiction'): an update of a systematic review. J Dermatolog Treat. 2022;33(3):1293-1298. doi:10.1080/09546634.2021.1882659
3. Spergel JM, Leung DYM. Topical steroid withdrawal syndrome: Should we worry? Ann Allergy Asthma Immunol. 2023 Jan;130(1):8.
4. Feschuk AM, Pratt ME. Topical steroid withdrawal syndrome in a mother and son: A case report. SAGE Open Med Case Rep. 2023;11:2050313X231164268. Published 2023 Apr 4. doi:10.1177/2050313X231164268
5. Веб-ресурс Правительства Великобритании: Long-term continual use of topical steroids linked to skin withdrawal side effects. https://www.gov.uk/government/news/long-term-continual-use-of-topical-steroids-linked-to-skin-withdr... Время доступа: 3 июля 2024
6. Topical steroid withdrawal reactions: a review of the evidence MHRA Public Assessment Report September 2021
7. Topical Steroid Withdrawal Joint statement by National Eczema Society, the British Dermatological Nursing Group, and the British Association of Dermatologists. Produced February 2024.
