Атопический дерматит не равно аллергия
Атопический дерматит (АтД) часто ошибочно считают проявлением пищевой аллергии. Можно встретить мнение о необходимости гипоаллергенной диеты, которая должна всем помочь избежать обострений дерматита. На самом деле, у большинства пациентов с АтД нет пищевой аллергии, придерживаться специального рациона питания не требуется. Тем, у кого пищевая аллергия есть, требуется временное исключение только того продукта, который вызывает обострения. Другие продукты, даже если они считаются аллергенными, исключать не требуется.
Как понять, есть ли аллергия?
В этом поможет врач аллерголог-иммунолог. Для постановки диагноза необходим сбор анамнеза и дополнительные специальные обследования (кожные пробы или анализы крови на специфические IgE). Помните, что даже положительные анализы не означают аллергию, поэтому врачу помогает опрос пациента, иногда ведение пищевого дневника, элиминационная диагностическая диета (исключение подозреваемого аллергена из рациона на 3-4 недели). В некоторых случаях используют пробное кормление подозреваемым продуктом.
Важно понимать, что на атопический дерматит влияние могут оказывать не только продукты питания, но и непищевые аллергены: животные, растения, пыль, плесень и тп. По статистике, чем старше пациент, тем реже встречается сопутствующая пищевая аллергия.
Особенности питания беременной женщины
Согласно современным рекомендациям, рацион беременной женщины должен быть полноценным, разнообразным и сбалансированным. Недостаток или переизбыток питательных веществ может оказывать неблагоприятное влияние на формирование плода. Европейская академия аллергологии и иммунологии не поддерживает гипоаллергенные диеты для беременных [1]. Получены данные, что не требуется активно исключать потенциальные аллергены (яйца, арахис, молочные продукты, рыбу) во время беременности: это снижает риск развития аллергических заболеваний [2]. Напротив, их адекватное употребление способствует развитию пищевой толерантности [3]. Из рациона беременной женщины стоит убрать только те продукты, которые действительно вызывают у нее аллергическую реакцию, скорректировав при этом рацион для исключения дефицитов.
Доказано, что у женщин со здоровыми пищевыми привычками и оптимальным запасом нутриентов снижается риск осложнений во время родов, отмечается низкий набор веса, не развивается гестационный сахарный диабет.
Витаминно-минеральные добавки при беременности
Витаминно-минеральные добавки могут быть назначены врачом в случае, когда сбалансированный рацион не может быть обеспечен продуктами питания. Нет данных, что прием витаминов влияет на развитие аллергии и дерматита.
Омега-3
Есть некоторые (противоречивые) исследования, которые показали, что адекватное потребление продуктов, богатых Омега-3 жирными кислотами, ведет к снижению риска развития аллергии у ребенка. Важно отметить, что речь идет о получении Омега-3 из продуктов питания, а не в качестве добавок [4].
Витамин D
Было высказано предположение, что у детей, рожденных от матерей с низким потреблением витамина D, чаще встречается атопический дерматит [5]. Употребление в беременность профилактических доз витамина D может снизить риски развития АтД у ребёнка, но очень на небольшой процент, поэтому назначение этого витамина строго рекомендовано для профилактики рахита и желательно для снижения риска остальной патологии [6].
Роль микробиома и питание
В настоящее время поддерживается гипотеза о том, что процесс колонизации здорового микробиома в кишечнике, дыхательных путях и на коже в младенчестве может влиять на развитие аллергии в более позднем возрасте и важен для развития иммунной системы ребенка.
Важным признаком здоровья является микробное разнообразие в кишечнике и на коже, которое значительно уменьшается при однообразном питании или назначении ограничительных диет.
Положительное влияние на микробиоту оказывают кисломолочные, ферментированные продукты и еда, богатая пищевыми волокнами (овощи, фрукты, крупы).
Могут ли помочь пробиотики? На данный момент, исследования продолжаются. Первые результаты обнадеживающие: аллергические болезни, и дерматит в частности, возникают немного реже. Эффект есть, но очень слабый и требует длительного приема бактерий. К сожалению, разные штаммы показывают разную эффективность и нет «волшебной» таблетки, которая бы точно спасла от аллергии. Для лечения пробиотики не подходят, эффективность их в остром периоде невысокая [7].
Влияние рациона мамы на пищевые привычки ребенка
Питание при беременности может влиять на формирование пищевых предпочтений будущего ребенка. Например, дети лучше воспринимают овощи и фрукты, если мама в беременность ела их регулярно и семья продолжает использовать активно эти продукты в своем питании [8].
Вегетарианство у матери
Исключение мяса из рациона не профилактирует аллергию, но может нести преимущества для здоровья людей при надлежащем планировании рациона. При долговременном употреблении только растительной пищи в организме наблюдается недостаток некоторых витаминов, и эти группы пациентов должны получать дополнительно добавки извне. Женщинам-вегетарианкам следует выполнять специально разработанные для них рекомендации, чтобы избежать дефицита белка, омега-3 жирных кислот, железа, B12 и т.п., что негативно может влиять на развитие плода [8].
Особенности питания при грудном вскармливании
В период грудного вскармливания рацион женщины должен быть организован в соответствии с увеличенными потребностями в питательных веществах. В том числе необходимо восполнение возникающих дефицитов. Очень важно сбалансировать рацион, обеспечить полноценное, разнообразное питание, включающее все группы продуктов.
Имеются противоречивые данные о взаимосвязи между кормлением грудью и риском аллергических заболеваний. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, тоже могут страдать аллергией. Исключительно грудное вскармливание не полностью защищает от аллергии. Тем не менее, международные научные сообщества рекомендуют исключительно грудное вскармливание в течение как минимум 4-6 месяцев для профилактики аллергии. Позднее введение прикорма, вероятно, повышает риск аллергии. [9].
Переизбыток определенных продуктов и питательных веществ, как и их дефицит, может привести к негативным последствиям. Так как первая аллергия появляется, когда аллерген попадает на кожу, и проявляется при попадании пищи в пищеварительный тракт, переизбыток молочных продуктов в рационе матери и в семье может способствовать развитию аллергии на белок коровьего молока.
Чрезмерное увлечение молоком сейчас не оправдано (ранее считалось, что молочные продукты улучшают лактацию). В настоящее время для повышения количества молока матери рекомендован полноценный сбалансированный рацион и обильное питье [8].
Продукты, которых следует избегать
-
Сырые продукты животного происхождения: слабо прожаренное мясо, сырая рыба, яйца — употребление этих продуктов может привести к пищевому отравлению;
-
Алкоголь, продукты, богатые экстрактивными веществами, консервантами, рафинированными жирами, сахаром. Они имеют неблагоприятный профиль безопасности.
Вегетарианство и ГВ
Качественно сбалансированные вегетарианские диеты подходят для периода грудного вскармливания, однако важно получать сбалансированный рацион, содержащий питательные вещества, чтобы избежать проблем со здоровьем матери и ребенка. Например, при вегетарианстве высок риск дефицита витамина B12 в материнском молоке, который может привести к необратимым изменениям со стороны нервной системы ребенка.
Сбалансированная вегетарианская диета, включающая более низкое потребление насыщенных жиров и холестерина и более высокое потребление фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов, орехов, сои, клетчатки и фитонутриенты, может снизить риск ряда хронических заболеваний [10].
Особенности питания детей в возрасте до года
Наиболее физиологичным питанием детей первого года жизни является грудное молоко. В нем есть все необходимые для ребенка питательные вещества, которые его организм может усвоить в максимально полном объёме.
При невозможности обеспечения ребёнка грудном молоком, могут быть другие варианты:
- смешанное вскармливание
- искусственное вскармливание.
Согласно современным исследованиям, наилучшим периодом для ввода прикорма для снижения рисков развития аллергии и профилактики дефицитов является возраст 4-6 месяцев (его еще называют «окном толерантности»). Однако главный сигнал для начала ввода прикорма — это готовность ребёнка пробовать новую пищу (ребенок показывает желание есть: открывает рот, способен проглотить полужидкую и более густую пищу и тп).
Выбор продуктов для начала прикорма детям с АтД не отличается от обычного: при выборе первого продукта ориентируются на вес, состояние здоровья и состояния пищеварительной системы:
-
детям со сниженной массой тела, учащенным стулом вводят каши (из одного вида крупы) промышленного производства, обогащенные микронутриентами, разведенными в грудном молоке или смеси;
-
при избыточной массе тела и запорах — овощное пюре (многокомпонентное).
Общие правила ввода прикорма:
-
введение каждого нового продукта начинают с чайной ложки и за несколько дней доводят до рекомендованного по возрасту объёму;
-
новый продукт вводят в первой половине дня, чтобы отследить реакцию на него;
-
прикорм дают до кормления грудью или смесью;
-
в период 9-10 месяцев пюре постепенно заменяют на мелко измельченные продукты.
Не затягивайте с прикормом: позднее введение нового продукта в рацион ребенка повышает чувствительность к нему. Чем дольше малыш сидит на неоправданной диете и ограничивает себя в питании, тем выше риск развития аллергии.
Особенности ввода прикорма у детей с атопическим дерматитом:
Ниже рассмотрим варианты введения прикорма, в зависимости от установленного диагноза.
1. Ребенок с АтД + пищевая аллергия не выявлена
В этом случае в рационе мамы и в последующем прикорме малыша никаких ограничений быть не должно. Дети на грудном вскармливании получают только наружную противовоспалительную терапию и уход за кожей без соблюдения диет.
2. Ребенок с АтД + выявлена пищевая аллергия, мать кормит грудью
Даже в этой ситуации маме не стоит строго ограничивать себя в питании. Только при очень тяжелой аллергии убирают аллерген из полного контакта. Вместе с тем стоит принять меры, чтобы пищевые аллергены не попадали на кожу ребенка с грязных рук или через домашнюю пыль.
Чтобы понять, нужно ли исключать аллерген из рациона кормящей матери, проводят диагностическую элиминационно-провокационную диету: подозреваемые продукты исключают из рациона на срок 2-4 недели. В случае, если реакция подтвердилась, необходима элиминационная диета с исключением аллергена. Ее продолжительность индивидуальна и устанавливается врачом — как правило, это срок от 6 до 12 месяцев.
Последующее пробное кормление происходит под контролем врача, а затем решается вопрос о возможности введения продукта в рацион ребенка, семьи.
3. Ребенок с АтД на искусственном или смешанном вскармливании + выявлена пищевая аллергия
Если у кормящей матери не хватает грудного молока или нет возможности кормить ребенка грудью, врач подбирает адаптированную смесь. Например, если у детей с АтД нет пищевой аллергии на белок коровьего молока, но есть аллергия на рыбу — они могут питаться адаптированными смесями на основе цельного или частично гидролизованного белка. Если у ребенка проявляется реакция на белок коровьего молока, ему назначают лечебную смесь — высокогидролизованную или аминокислотную. Прикорм вводится с учетом пищевой аллергии: при реакции на яйцо не вводят яйца, при реакциях на молоко — молочные продукты. Другие «аллергены» в питании не ограничивают [11].
Питание детей с атопическим дерматитом дошкольного и школьного возраста
Дети в этом возрасте чаще сталкиваются с реакцией на аэроаллергены (пыльцу растений, эпителий животных, пыль, плесень). В этом случае пищевые реакции могут возникать на продукты с перекрестной реактивностью. Например, при аллергии на пыльцу перекрестную реакцию могут вызывать некоторые фрукты, овощи, ягоды, злаки. Чаще всего симптомами становятся жжение и зуд во рту, отек губ и языка (так называемый «оральный аллергический синдром»), реже — чихание, слезотечение, крапивница. В случае появления подобных симптомов в зависимости от их выраженности рекомендуется ограничить или полностью исключить продукт из рациона на период цветения. Следует отметить, что чаще всего именно свежие продукты вызывают оральный аллергический синдром, тогда как термически обработанные, переносятся нормально.
При сохранении пищевой аллергии на продукты у детей 2-7 лет вопрос о тактике введения принимается совместно с врачом. Но общее правило такое: ввести переносимые дозы продукта, для формирования привыкания к аллергену.
Пищевые добавки и атопический дерматит у детей:
На данный момент нет четких доказательств, что прием детьми следующих добавок влияет на лечение уже существующего атопического дерматита:
-
Пробиотики
-
Пребиотики
-
Рыбий жир (Омега -3)
-
Масло примулы вечерней
-
Масло огуречника
-
Цинк
-
Витамин Д
-
Витамин Е
-
Витамины В12 и В6 [12, 13].
Вывод
Решение об исключении продуктов из рациона и длительности диеты должен принимать врач на основании симптомов и необходимых обследований. Необоснованная диета с исключением каких-либо продуктов как у взрослых, так и у детей, может вредить здоровью, а также мешать развитию их социальной активности. Если пищевой аллергии нет, то и ограничений в питании кормящей мамы и малыша быть не должно.
Источники:
1 - Muraro A, de Silva D, Halken S, et al. Managing food allergy: GA2LEN guideline 2022. World Allergy Organ J. 2022;15(9):100687. doi:10.1016/j.waojou.2022.100687
2 - Obbagy JE, English LK, Psota TL, et al. Types and Amounts of Complementary Foods and Beverages and Food Allergy, Atopic Dermatitis/Eczema, Asthma, and Allergic Rhinitis: A Systematic Review. Alexandria (VA): USDA Nutrition Evidence Systematic Review; April 2019.
3 - Bunyavanich S, Rifas-Shiman SL, Platts-Mills TA, et al. Peanut, milk, and wheat intake during pregnancy is associated with reduced allergy and asthma in children. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(5):1373-1382. doi:10.1016/j.jaci.2013.11.040
4 - Trikamjee T, Comberiati P, D'Auria E, Peroni D and Zuccotti GV (2021) Nutritional Factors in the Prevention of Atopic Dermatitis in Children. Front. Pediatr. 8:577413.https://doi.org/10.3389/fped.2020.577413 ; Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, 2019
5 - Y. Miyake, S. Sasaki, K. Tanaka, Y. Hirota European Respiratory Journal 2010 35: 1228-1234; DOI: 10.1183/09031936.00100609 : https://erj.ersjournals.com/content/35/6/1228
6 - Wei Z, Zhang J, Yu X. Maternal vitamin D status and childhood asthma, wheeze, and eczema: a systematic review and meta‐analysis. Pediatric Allergy and Immunology, 2016, 27(6), 612-619.https://doi.org/10.1111/pai.12593
7 - Wei Z, Zhang J, Yu X. Maternal vitamin D status and childhood asthma, wheeze, and eczema: a systematic review and meta‐analysis. Pediatric Allergy and Immunology, 2016, 27(6), 612-619.https://doi.org/10.1111/pai.12593
8 - Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, 2019: https://minzdrav.midural.ru/uploads/document/4908/optimizatsii-vskarmlivaniya-detej-pervogo-goda-zhizni.pdf
9 - Halken S, Larenas-Linnemann D, Roberts G, et al. EAACI guidelines on allergen immunotherapy: Prevention of allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2017;28(8):728-745. doi:10.1111/pai.12807
10 - Position of the American Dietetic Association: Vegetarian Diets. Journal of the American Dietetic Association. 2009;109(7):1266-1282. doi:10.1016/j.jada.2009.05.027
11 - Смолкин ЮС, Масальский СС, Чебуркин АА, Горланов ИА. РОЛЬ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ В РАЗВИТИИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА. ПОЗИЦИОННАЯ СТАТЬЯ АССОЦИАЦИИ ДЕТСКИХ АЛЛЕРГОЛОГОВ И ИММУНОЛОГОВ РОССИИ. Педиатрия Приложение к журналу Consilium Medicum. 2020;(1):26-35. doi:https://doi.org/10.26442/26586630.2020.1.200019
12 - Sidbury R, Tom WL, et al. “Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches.” J Am Acad Dermatol. 2014; 71(6):1218-33.
13 - Silverberg NB, Lee-Wong M, et al. “Diet and atopic dermatitis.” Cutis. 2016; 97(3):227-32.
